국민건강보험 의료비 본인부담금상한제 환급 팩트 체크 Q&A

본인부담금상한제에 대해 대략적으로는 알지만 많은 분이 어렴풋이 알고 있습니다. 본인부담금상한제로 대한민국 1인 평균 135만원 환급받고, 누구나 신청하면 받을 수 있다. 등 다양한 말들이 많습니다. 가장 많이 궁금해하는 부분을 알아보겠습니다.

 

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국민건강보험 본인부담금상한제



 

본인부담 상한제는 소득 분위별로 정해진 본인이 1년에 내야 하는 병원비 상한액을 넘어갔을 때 그 초과분을 돌려받는 제도입니다. 병원비 상한액을 넘어간 금액은 국민건강보험에서 돌려줍니다. 그런데 건강보험 환급금으로 1인 평균 135만원을 환급 받았다는 말들이 많습니다.

 


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건강보험 환급금 135만원은 모든 국민이 아닌 상한제 지급 대상자가 받은 평균 금액입니다. 상한액 이상 병원비로 지출하지 않은 분들은 해당하지 않습니다.

 



 

참고로 22년 진료분에 대해서는 2023년 8월 말쯤에 지급 대상자가 확정되면 지급 신청 안내문 등을 발송하여 안내해줍니다.

 

2022년 발생한 진료비가 최고 상한액인 598만원을 초과한 경우에는 초과금액이 발생할 때마다 바로 지급되지만, 이를 초과하지 않은 경우에는 8월 일괄 산정을 통해서 개인별 소득 분위에 따라 사후환급금으로 일괄 지급됩니다.

 


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본인부담금상한제 상한액 초과금



 

본인 부담 상한제는 누구나 신청하면 받을 수 있는 것은 아닙니다. 개인 소득분위에 따라 정해진 상한액을 초과한 분들만 대상자입니다. 신청 대상자에게는 신청서가 우편이나 문자로 발송됩니다.

 

본인부담상한제 비급여

 



 

의료비 본인 부담 상한제는 비급여 항목은 포함되지 않습니다. 급여 항목은 건강보험에 적용되는 것을 말하고 비급여는 건강보험이 적용되지 않는 것을 말합니다. 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 본인부담금은 상한제 대항에서 제외됩니다.

 


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본인부담상한제 초과금 가족

의료비 본인부담 상한액 초과금은 위임장을 제출한 가족이라면 신청하고 초과액을 받을 수 있습니다. 단, 가족이라도 위임을 받지 않으면 신청할 수 없습니다.

 



 

만약 당사자가 사망했다면 상한액 초과금은 상속재산으로 적용되어 상속 순위에 따라 지급되게 됩니다. 병원비를 한 자녀가 모두 다 지불했다고 해도 상속 순위에 따라 지급됩니다. 병원비 부담이나 부양 여보는 고려대상이 아닙니다.

 

본인부담상한제 신청

본인부담상한액 초과금이 30만원 이하인 경우 본인 및 가족은 유선으로 신청할 수 있습니다. 당사자가 사망한 경우에도 초과금이 100만원 이하이면 가족이 유선으로 신청할 수 있습니다.

 



 

그리고 한번 등록한 경우 추후 본인부담상한액 초과금이 발생할때 별도 신청서를 제출하지 않아도 됩니다. 지급동의 계좌 등록을 한번만 신청하면 초과금이 발생했을때 별도 신청없이 자동 지급됩니다.

 

본인부담금상한제 실비보험



 

의료비 본인부담상한제는 실손보험 가입여부와 관계없이 초과금이 발생하면 지급됩니다. 그런데 각 보험사들이 본인부담 상한액 초과금을 공제하고 실손보험금을 지급하는 것은 보험사와 계약한 약관에 의한 문제로 보험사와 해결을 해야합니다.

 

국민건강보험공단에서는 이 문제에 대해서는 책임지지 않으니 이런 문제가 발생되면 개인 보험사와 처리를 해야합니다.

 

본인부담상한제가 있다는 것을 활용해서 병원비 걱정을 약간이라도 덜 수 있으니 알아두시면 큰 도움이 될 것 같습니다.

 

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